Lingkar PA Pati
Permohonan Pembebasan Biaya Perkara
Permohonan Pembebasan Biaya Perkara
FORMULIR PERMOHONAN PEMBEBASAN BIAYA PERKARA
Nama
Tempat
Tanggal Lahir
Nomor Induk Kependudukan
No HP
No WA (format penulisan 628xxxxx)
Jenis Kelamin
Laki - Laki
Perempuan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan
--Silahkan Pilih--
SD / Sederajat
SLTP / Sederajat
SLTA / Sederajat
DI / Sederajat
DII / Sederajat
DIII / Sederajat
DIV / Sederajat
S1 / Sederajat
S2 / Sederajat
S3 / Sederajat
Lain - lain
Foto KTP
Foto Selfie
Dokumen Pendukung
Jenis Dokumen :
Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)
Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Penerima Bantuan Langsung Tunai (BLT)
Data tersebut saya buat dengan sebenar - benarnya sebagai dasar untuk memperoleh layanan pembebasan biaya perkara di Pengadilan Agama Pati , sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Kirim
×